Met dit beveiligde formulier kunnen huisartsen, jeugdartsen, schoolartsen, medisch specialisten en medewerkers van een Ouder- en Kindteam of Samen DOEN team (in Amsterdam), wijk- of jeugdteam (in de andere gemeenten), Veilig Thuis en Centra voor Jeugd en Gezin een kind, jongere (t/m 23 jaar) of gezin aanmelden voor diagnostiek en/of behandeling bij de Bascule.


Velden met een * zijn verplicht, het formulier kan niet verzonden worden als u deze velden niet heeft ingevuld.

Gegevens verwijzer

Wie wilt u aanmelden?

Ouder/verzorger 1

Ouder/verzorger 2

Overig


Upload hier documenten die ons helpen een goede inschatting te maken van de hulpvraag (zoals informatie over eerder onderzoek, behandelingen, of perspectiefplan)

Totale grootte maximaal 10 MB

 

Kunnen we helpen?

Receptie:

Bereikbaar tussen 7.30 en 18.00 uur

020 - 890 10 00 info@debascule.com

Vragen over aanmelden en behandelingen:

Centraal Aanmeld- en Informatiepunt: bereikbaar tussen 8.30 en 12.30 uur

020 - 890 19 01 cai@debascule.com